| あなたのご年齢は? |
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| 性別は? |
| 男性 女性 |
| ご職業は? |
会社員 自営業 公務員 パート・アルバイト
学生 その他 |
| 胃の症状について受診しましたか? |
| 受診した 受診していない 以前受診したことがある |
【病院に受診した】【以前受診したことがある】という方にお尋ねします。
病院では何と診断されましたか? |
胃かいよう 十二指腸かいよう 胃がん 胃炎
その他 |
| ふだん胃の痛みがありますか? |
| 特に痛みはない たまに痛む よく痛む 痛みがないが心配 |
| 胃の症状でお困りなのはご本人ですか? |
| ご本人 家族 知人・親戚 |
| ピロリ菌をご存知ですか? |
| 知っている 聞いたことはあるが知らない 知らない |
| 胃に良い健康食品を試してみたいと思いますか? |
| 体にあえば試してみたい あまり興味はない |
| 「フコイダン」をご存知ですか? |
| 知っている 聞いたことはあるが知らない 知らない |
| どのような情報が一番欲しいですか?ひとつお選びください。 |
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